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Medicina humana e o ensino de cirurgia com cães

 A  utilização de animais na medicina para o ensino de técnicas operatórias é comum em todas universidades brasileiras que ofereçam o curso de medicina humana ou veterinária. É tida, também, como uma prática comum e aceitável pela grande maioria dos professores, e que tem se perpetuado através da falta de debate e questionamentos acerca de tais práticas. A mudança deste aspecto educacional na medicina é uma mudança de paradigma, de um velho e arcaico modelo de medicina humana baseada na medicina veterinária, para um novo conceito de medicina baseado no respeito à vida, na prevenção, nas pesquisas clínicas e no bom senso.

 As práticas de vivissecção, como são conhecidas, são regulamentadas pela lei 6368 de 1979. Mas com a publicação da Nova Lei de Crimes Ambientais de 1998 (Art 32, § 2), toda prática de cunho científico ou educacional, que cause sofrimento ao animal, constitui crime caso existam alternativas. A pena é aumentada se o animal é morto ao final do experimento.

Preocupações com o tratamento humano de animais de laboratório, o grande número de animais utilizados a cada ano nos programas de práticas cirúrgicas, e o custo elevado de manutenção destes animais levaram a muitas instituições a reavaliar seus métodos de ensino. A tendência é se diminuir o número de animais usados para propósitos de ensino e substituí-los por alternativas aceitáveis.

 Segundo Jane Smith, do Departamento de Ciência e Ética Biomédica da Universidade de Birmingham, na Inglaterra, de acordo com os termos da lei de 1986, animais vivos não podem ser utilizados por cirurgiões ou outros para aprender ou aperfeiçoar suas técnicas. A única exceção para esta regra é a prática de microcirurgia, e esta só pode ser realizada por cirurgiões qualificados. Estudantes de medicina e veterinária devem aprender cirurgia através do aprendizado, trabalhando sob supervisão em pacientes animais (humanos ou não) que necessitem de tais procedimentos. O Prof. David B. Morton, do Head Centre for Biomedical Ethics, da University of Birmingham, afirma: “ todos cirurgiões britânicos aprendem cirurgia sem o uso de animais vivos.”

 Nos EUA, o treinamento em animais na graduação e pós graduação não é requerida, mas usualmente existe uma opção para aqueles que desejam realizá-la.  Mesmo no treinamento cirúrgico, é uma opção estritamente de pesquisa orientada, e não é obrigatória. Apenas nas escolas de medicina das forças armadas existe a exigência de dissecção no currículo. Enfim, os estudantes não são exigidos na prática de dissecção em estágios mais avançados. Ainda segundo o cirurgião: “Os animais não somente são desnecessários e raramente usados na educação médica nos EUA, como a ausência da matança de indivíduos saudáveis propicia o ensino da compaixão e preocupação nos jovens médicos. Eu estive viajando pela Europa oriental, onde as técnicas não-animais são adotadas com entusiasmo, e novas simulações de computadores foram apreciadas. O uso de animais não-humanos para ensinar medicina humana é um conceito do passado, e está sendo substituído por alternativas mais eficazes e humanas.” 

Direitos Estudantis

Os estudantes de medicina também são assegurados de direitos. Segundo a AMSA (American Medical Students Association - 1993), “o uso de animais na medicina é justificado se tal uso salvar ou beneficiar vidas humanas (1986), e reconhece o fato de que os avanços no conhecimento científico tem sido realizado através de métodos que não requerem o uso de animais (1993)”. Segue ainda: “Sobre a obrigatoriedade da participação em práticas de vivissecção: EXIGE que todas aulas e laboratórios que envolvam o uso de animais vivos sejam opcionais para os estudantes que, por razões morais ou pedagógicas, acreditam que tal uso é injustificado ou desnecessário(1993); CONDENA a prática de intimidação aos estudantes de medicina, forçando-os à aulas e laboratórios que utilizem animais vivos(1986);  Sobre as alternativas à animais de laboratório: EXIGE que materiais educativos alternativos, como vídeos e simulações por computadores, sejam providas para os estudantes que não optem por aulas e laboratórios que utilizem animais vivos (1986); EXIGE a produção de um catálogo de tais materiais educacionais alternativos (1986); ENCORAJA a utilização de materiais e métodos didáticos que não requeiram a utilização de animais na educação médica (1993).”

Muitos acreditam que a totalidade dos estudantes de medicina concordam com tais práticas. Porém, resultados de pesquisas mostram que os estudantes tendem a não expor seus questionamentos devido ao medo de repreensão, reprovação e humilhação por parte dos colegas e professores. O ambiente criado pelos professores muitas vezes não é aberto para preocupações éticas de estudantes em relação ao uso de animais para a educação. Parece haver um desestímulo ao estudante de expor abertamente suas objeções à um exercício que requeira o uso de animais. O que se espera de um estudante neste ambiente é que passe pela utilização de animais sem reclamar, mesmo que vá contra suas convicções éticas. A experiência da Internichebrasil mostra que, em quase 10 anos em contato com estudantes e professores, são raros os casos de estudantes objetores na medicina humana - ao contrário de cursos como ciências biológicas ou veterinária.

 O biólogo conceituado George Russell não acredita que a vivissecção possa tornar a pessoa mais capaz ou humana. A cada vez que ele mata um animal, este estudante se torna cada vez mais insensível. Tais práticas levam a danos sistemáticos e progressivos na capacidade de sensibilidade e produz mudanças de personalidade que, na sua opinião, são perceptíveis para quem tem conhecimento sobre psicologia e psiquiatria. Uma pessoa que pode inflingir sofrimento em seres indefesos pode fazer o mesmo com seres humanos.

Segundo a médica veterinária alemã, Dra Corina Gericke, “os estudantes de tornam insensíveis e duros quando usam animais para seu estudo. Estudantes de medicina e doutores deveriam ter respeito pela vida, incluindo a vida de animais”.

 Tais procedimentos podem acarretar em danos psicológicos ao estudante. O simples fato do estudante se submeter à uma prática obrigatória que vai contra seus princípios morais (quando existentes) é algo de grande relevância. Muitos estudantes simplesmente não expressam seu desconforto ou oposição à tais procedimentos com medo de alguma repercussão ou repreensão acadêmica. Logicamente, comparado ao tédio de leituras em salas de aula, os estudantes gostam da oportunidade de estar no meio de equipamentos cirúrgicos e participam de tais práticas. Porém, eles podem obter tais oportunidades observando procedimentos necessários em salas de operações humanas. Os estudantes podem gostar de tais práticas em laboratórios, uma vez que são seus primeiros contatos com experiências médicas, mas eles podem experimentar esta excitação observando uma cirurgia humana.

 Um estudo recente feito nos Estados Unidos mostrou que aproximadamente 25% dos estudantes de medicina se opõem ao “cão de laboratório”, e que o número de estudantes descontentes com o uso de animais “tende a ser maior que o número de estudantes que expressam seus sentimentos”. Outra pesquisa mostrou que “apenas um pequeno número de estudantes inequivocadamente afirmaram não terem nenhum problema com a utilização de animais”.

 Através da vivissecção, muitas coisas são ensinadas além da técnica operatória em si. Valores pessoais do professor são transmitidos, além de uma carga pedagógica que cultiva a submissão, obediência e o não-questionamento. Valores estes que contribuem para a rigidez das condutas humanas (no sentido mais negativo possível) e para a estagnação de conceitos e idéias. 

O "Sacrifício"

A morte dos animais ao final do experimento (por “eutanásia” – que significa morte sem sofrimento) pode ser o menos pior do que as práticas de “surgical survival”, onde os animais são observados após intervenções cirúrgicas para se observar a recuperação, que costumam ser dolorosas em agonizantes.  

Depoimentos de estudantes de medicina registram a superficialização dos animais durante os procedimentos cirúrgicos. O anestésico não tem uma ação constante no organismo do animal, e seu efeito vai passando com o tempo da experiência. A nova aplicação de anestésico deve ser realizada quando o animal começa a demonstrar este efeito, ou seja, quando começa a recobrir a consciência. Uma dose muito elevada de anestésico poderia matar o animal, como é feita ao final dos experimentos. Um dos depoimentos registra a “agonia” que a estudante sentia tendo que realizar os procedimentos cirúrgicos em animais que não paravam de gritar. Já o estudante cita como “tragicômica” a cena em que presenciou um animal se levantando ao meio do experimento, com seu abdômen aberto, mas dizendo que em seguida a situação fora contornada.

A primeira experiência clínica de um paciente não deveria valorizar a vida? Lidar com pacientes envolve muito mais que apenas fisiologia, farmacologia e cirurgia. Envolve aconselhamentos, escutar as necessidades e, acima de tudo, ajudar ao invés de prejudicar. Estas são uma das razões do porque universidades médicas de ponta expõem o estudante em clínicas e salas de operação no seu treinamento, e eliminaram o uso de animais de laboratório.

O famoso médico francês Dr. Albert Schweitzer, disse: “O homem pensante deve se opor a qualquer costume cruel, não importando o quanto esteja enraizado na tradição ou  envolto em um halo... Precisamos de uma ética ilimitada em que se inclua os animais também”.

 A Justificativa

A pergunta mais comum que se faz por parte dos defensores da vivissecção é a seguinte: “você preferiria utilizar um cão ou a sua mãe?”. Se quisermos manter a discussão num nível sério, tal pergunta não deve ser considerada. Ela remete mais a apelos sentimentalistas do que a fatos morais e científicos.

É provável que muitas pessoas “não entregariam suas mães para serem operadas por um cirurgião treinado na realidade virtual”, mas parece muito mais ameaçador entregar a mãe, ou quem quer que seja, à um cirurgião que até então tinha em sua frente um cão. A anatomia dos cães diferem bastante da humana. Aspectos inumeráveis sobre o cão – da quantidade de pressão necessária para promover uma incisão na pele até o tamanho e localização dos órgãos internos - são diferentes em humanos. Certamente, menos cuidado é tomado na prevenção de efeitos colaterais em procedimentos feitos em cães do que seriam tomados em pacientes humanos. A medicina humana, baseada na medicina veterinária oferece uma série de riscos à saúde humana.

Uma das considerações importantes que devem ser analisadas para se verificar o sucesso de uma intervenção cirúrgica é a recuperação do paciente. A técnica em si é importante, mas ela inevitavelmente depende da observação pós-operatória do paciente, que dirá se a técnica foi bem aplicada ou não. O que dizer dos animais que, após sofrerem intervenção na Técnica Operatória, são mortos? Como avaliar o sucesso da intervenção? Como avaliar o aprendizado do estudante. 

O Objeto de Estudo

Como já foi dito antes, a medicina humana que se baseia na medicina veterinária é perigosa.  Um dia será melhor irmos para um veterinário quando ficarmos doentes, pois os animais tem sido os principais modelos biomédicos para se compreender e combater as enfermidades humanas.

Cada espécie de animal são entidades biomecânica e bioquimicamente diferentes. Cada espécie difere não somente dos humanos, mas também entre os indivíduos, anatomicamente, fisiologicamente, geneticamente e histologicamente. O cão é diferente do gato e o gato é diferente do rato. O rato também é diferente do camundongo. E todos são diferentes dos humanos.

Cães tem uma disposição de órgãos diferente da encontrada nos humanos (obviamente), e a textura e elasticidade dos tecidos vivos são diferentes, assim como o coeficiente de vazão sanguínea. A dose de anestésico utilizada para manter os cães anestesiados também não é a mesma que para se manter humanos na mesma condição. Assim como não podemos aprender sobre anatomia felina utilizando cadáveres humanos, não podemos aprender anatomia humana utilizando cães saudáveis.

 O Conflito

Como lidar com esta situação conflitante? Estudantes que estão se formando para que possam cuidar de pessoas doentes estão matando animais sadios. Segundo o sociólogo Arnold Arluke  “eles são treinados para reduzir ou eliminar o sofrimento, promover a saúde, e cuidar dos doentes compassivamente, mas são exigidos à realizarem ações que questionam estes objetivos e desafiam suas identidades profissionais emergentes.”

“Embora o cão de laboratório seja uma breve experiência na educação médica, ela pode servir como um poderoso lembrete de que habilidades técnicas podem ser aguçadas se se reprimir ou suspender questões morais. Embora seja verdade que muitos estudantes declarem algum conflito ético quando se encontram próximos às práticas, eles não são encorajados pelos instrutores a expressarem ou examinarem suas preocupações. Se morais ou emocionais, estas preocupações são definidas pela medicina institucional como questões pessoais para cada estudante lidar com elas e transcendê-las. Os poucos estudantes que articulam suas preocupações acabam vendo estas questões sendo facilmente resolvidas com a ajuda de definições “competitivas” oferecidas prontamente pela faculdade e amigos, de forma que não apresentam nenhum conflito sério ou causem reflexões prolongadas. Em resumo, eles aprendem que é aceitável, realmente necessário, suspender questões “fortes” de maneira a continuar com seu aprendizado “real”, que fazem mais com excitação e admiração do que temores morais. A fascinação e excitação dos estudantes de medicina são talvez um reflexo não somente de transformações na sua forma de ver os animais, mas em como eles vêem a si mesmos”.  

As Alternativas:

Não existe uma alternativa milagrosa para que se substitua os animais no ensino de técnica operatória. Existe uma interação de alternativas, umas que atuarão como principais, e outras como auxiliares. Como principal, poder-se-ia afirmar que ela se daria da seguinte forma:

O estudante de medicina tem um período de residência maior que o usual. Neste período, realizado em hospitais ou pronto-socorros, o estudante vai tendo contato com a realidade destes estabelecimentos e inicialmente observando as cirurgias feitas em pacientes que realmente necessitam de cirurgia. Com o tempo, este estudante vai realizando intervenções cirúrgicas simples e gradualmente, mais complexas. Tudo isso sob a condição de estar sendo supervisionado severamente por um cirurgião responsável, que o orientará cuidadosamente. Além de ensinar ao estudante a técnica de cirurgias gradativamente, e em pacientes reais, o estudante tem contato com o paciente humano, e aprende também a lidar com os sentimentos que envolvem qualquer intervenção cirúrgica, como medo, insegurança, desconforto. Tudo isso possibilita a sensibilização do estudante diante de todo o quadro clínico que cerceia uma cirurgia. Este método também possibilita a observação da recuperação do paciente, expondo o estudante aos seus estados psicológicos e fisiológicos, humanizando-o. É importante salientar que estes pacientes não são cobaias, como procuram se defender retoricamente os que defendem a utilização de animais. Todo este procedimento é realizado com respeito a vida, e procurando ajudar o paciente – isto não é anti-ético. Outra vantagem deste método é o essencial contato com o tecido vivo que o estudante deve ter – um tecido humano, e não de outro animal. 

Na Alemanha, segundo a médica veterinária Dra. Corina Gericke, “depois de 6 anos na universidade, os estudantes alemães de medicina devem fazer um ‘ano prático’, que é dividido em 3 partes: medicina interna, cirurgia e uma parte optativa. É aí que começa a se aprender cirurgia. Leva diversos anos de prática e experiência para se tornar um bom cirurgião. Não se espera aprender tudo isso em um curto período na universidade.” Segundo ela, “você não pode ser um bom cirurgião quando aprende com animais. ” 

Nos EUA, o cirurgião Dr. Jerry Vlasak também demonstra como é este período: “temos um período de 5 a 7 anos de residência em cirurgia nos EUA. Começando no primeiro ano, os residentes são conduzidos através de operações simples, como reparos de hérnia e biópsias de mama, com um cirurgião mais experiente supervisionando atentamente. Desta forma se ensina as técnicas de tecido corretamente, e é combinado com o ensino didático da sala de operação e enfermarias. A medida em que o período de residência avança, o residente vai tendo contato com operações cada vez mais complexas, sempre sob supervisão de um cirurgião experiente.”  

Todo este conhecimento é reforçado paralelamente com a utilização de métodos não-animais que chamarei de “auxiliares” de aprendizado, como a realidade virtual, microcirurgia em placentas, cultivo de tecidos e órgãos humanos, técnicas de imageamento não-invasivas, simulações em computadores, modelos matemáticos, maquetes humanas, estudos em cadáveres, etc.

Muitos artigos publicados tem comprovado a eficiência de tais métodos alternativos, comprovando que muitas vezes ele poder ser mais eficiente do que as práticas tradicionais de vivissecção.

Thales Trez,
professor da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG) e Coordenador InterNICHEBrasil